日期：2023年10月5日

地点：某医院内科会议室

主持人：张主任

记录人：李医生

病例基本信息

患者姓名：王XX

性别：男

年龄：48岁

入院时间：2023年9月28日

主诉：持续性腹痛伴发热3天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现中上腹部隐痛，逐渐加重，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血性物质。同时伴随发热，体温最高达38.5℃，无寒战。患者既往身体健康，否认慢性疾病史及手术史。发病后自行服用止痛药（具体药物不详），症状无缓解。

体格检查

- 生命体征：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

- 腹部检查：腹部平坦，中上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

辅助检查

1. 血常规：白细胞计数升高至12.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

2. 尿常规：未见异常。

3. 腹部超声：提示胆囊壁增厚，未见明显结石。

4. 腹部CT：显示胰腺轻度肿大，周围脂肪间隙模糊。

初步诊断与讨论

初步诊断：

1. 急性胰腺炎？

2. 胆囊炎？

讨论：

- 张主任：患者的临床表现和辅助检查结果支持急性胰腺炎的可能性较大，但需进一步排除其他可能的病因，如胆源性胰腺炎或感染性胰腺炎。

- 李医生：从CT结果来看，胰腺轻度肿大且周围脂肪间隙模糊，符合急性胰腺炎的表现。但患者胆囊壁增厚，是否为胆源性胰腺炎需要进一步确认。

- 王医生：建议行ERCP检查以明确是否存在胆管梗阻。

进一步检查与治疗计划

1. 进一步检查：

- 血淀粉酶和脂肪酶检测。

- ERCP检查以明确胆管情况。

2. 治疗方案：

- 禁食禁水，胃肠减压。

- 静脉补液，维持水电解质平衡。

- 使用抗生素预防感染。

结论

本次讨论明确了患者的初步诊断方向，并制定了下一步检查和治疗计划。后续将根据检查结果调整治疗方案，密切观察病情变化。

以上为疑难病例讨论记录范本，供参考使用。