【患者基本信息】

姓名：_________ 性别：______ 年龄：_____ 职业：_________

主诉：______________________________

现病史：患者于_______天前开始出现发热、咳嗽、咽痛等症状，伴有鼻塞、流涕等表现。发病初期体温最高达____℃，自行服用感冒药物后症状未见明显缓解。近期病情有所加重，遂来我院就诊。

【体格检查】

一般情况：神志清楚，精神尚可，呼吸平稳。

体温：____℃ 心率：____次/分 呼吸频率：____次/分 血压：____mmHg

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

【专科检查】

1. 鼻部：鼻腔通畅，鼻甲无肥大，鼻腔分泌物呈透明状。

2. 咽喉：咽部充血，扁桃体不大，表面无脓苔附着。

3. 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

【辅助检查】

血常规：白细胞计数____×10^9/L，中性粒细胞比例____%，淋巴细胞比例____%。

C反应蛋白（CRP）：____mg/L。

胸部X线片：未见异常阴影。

【初步诊断】

1. 上呼吸道感染

2. （根据实际情况添加其他可能诊断）

【治疗方案】

1. 抗病毒治疗：给予抗病毒药物，如奥司他韦颗粒，每日两次，每次一袋，连续服用5天。

2. 对症支持治疗：

- 解热镇痛药：布洛芬混悬液，每次5ml，每6小时一次，必要时使用；

- 止咳化痰药：氨溴索口服溶液，每次10ml，每日三次；

- 中成药：连花清瘟胶囊，每次4粒，每日三次。

3. 注意事项：多饮水，保持室内空气流通；避免辛辣刺激性食物；注意休息，保证充足睡眠。

【随访计划】

建议患者在服药期间定期复查血常规及CRP水平，以便及时调整治疗方案。如有不适或症状加重，请随时复诊。

【医生签名】_________ 日期：_________

以上为本次门诊病历记录，请患者及家属认真阅读并遵医嘱执行相关治疗措施。如有疑问，请及时咨询医护人员。