患者基本信息

患者姓名：李某某

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

就诊日期：2023年10月15日

主诉

反复胸闷、气短2个月，加重伴心悸1周。

现病史

患者自述2个月前开始出现胸闷、气短症状，多于活动后明显，休息后可缓解。近1周来上述症状加重，并伴有心悸，夜间偶有憋醒，无明显咳嗽、咳痰或发热。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，吸烟史20年（每日约20支），少量饮酒。

体格检查

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85 mmHg。

- 心脏检查：心界不大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。

- 肺部检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

- 其他检查：腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

1. 血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白浓度140 g/L。

2. 心电图：窦性心动过速，ST-T改变。

3. 胸部X线片：双肺纹理增多，心影稍增大。

4. 超声心动图：左心室舒张功能减退，二尖瓣轻度反流。

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）

2. 心功能不全（NYHA分级Ⅱ级）

治疗方案

1. 药物治疗

- β受体阻滞剂（如美托洛尔）：控制心率，改善心肌供氧。

- 抗血小板药物（如阿司匹林）：预防血栓形成。

- 调脂药物（如阿托伐他汀）：降低血脂水平，稳定斑块。

- 利尿剂（如氢氯噻嗪）：减轻心脏负荷。

2. 生活方式干预

- 戒烟限酒，保持健康饮食。

- 规律运动，避免过度劳累。

- 定期监测血压、血糖和血脂。

3. 随访计划

- 每3个月复查心电图、超声心动图及血脂水平。

- 如症状加重，随时复诊。

预后评估

患者目前病情较稳定，通过规范治疗和生活方式调整，预后总体良好。但需长期随访，警惕病情进展及并发症的发生。

结论

本病例为冠心病合并心功能不全患者，病因明确，治疗方案合理。未来应加强患者教育，提高其对疾病的认识和管理能力，以达到最佳疗效。

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