【病历书写基本规范试题及答案】在临床医学实践中，病历书写是一项非常基础但极其重要的工作。它不仅是医疗行为的记录，更是法律依据、教学资料和科研数据的重要来源。因此，掌握《病历书写基本规范》是每一位医务工作者必须具备的基本技能。

以下是一份关于《病历书写基本规范》的相关试题及参考答案，旨在帮助医务人员巩固相关知识，提高病历书写的规范性和准确性。

一、选择题（每题2分，共10分）

1. 病历书写应当做到（ ）

A. 客观、真实、准确、完整

B. 快速、简洁、随意、简略

C. 模糊、主观、不完整

D. 以医生个人意见为主

正确答案：A

2. 病历中“主诉”应包括哪些内容？

A. 患者就诊的主要症状及持续时间

B. 患者的既往病史

C. 患者的家族史

D. 患者的社会背景

正确答案：A

3. 住院病历应在患者入院后多长时间内完成？

A. 6小时内

B. 8小时内

C. 24小时内

D. 48小时内

正确答案：C

4. 病历书写中，下列哪项不属于“现病史”内容？

A. 起病情况

B. 主要症状的发展变化

C. 诊疗经过

D. 个人生活史

正确答案：D

5. 病历书写应当使用哪种字体？

A. 手写体

B. 任意字体

C. 仿宋体或楷体

D. 黑体

正确答案：C

二、填空题（每空2分，共10分）

1. 病历书写应当由__________本人书写。

答案：执业医师

2. 病历中的“既往史”应包括患者过去的__________、手术史、过敏史等。

答案：疾病史

3. 医师在书写病历时，不得使用__________字迹，以免影响辨认。

答案：潦草或模糊

4. 病历书写中，“辅助检查”部分应详细列出各项检查的名称、时间、结果及__________。

答案：异常值

5. 病历书写完成后，应由__________审核并签名。

答案：上级医师

三、简答题（每题10分，共20分）

1. 简述病历书写的基本要求有哪些？

参考答案：

病历书写应做到客观、真实、准确、完整、及时、规范。内容应全面反映患者的病情变化、诊疗过程及医患沟通情况。书写时应使用规范的医学术语，避免使用模糊、主观的语言，确保病历具有法律效力和学术价值。

2. 什么是“主诉”？主诉书写应注意哪些事项？

参考答案：

主诉是指患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间。书写时应简明扼要，突出重点，避免冗长。应使用患者语言表达，如“发热3天”、“腹痛1天”等，同时注意时间的精确性。

四、判断题（每题2分，共10分）

1. 病历书写可以由实习医生独立完成。（ ）

答案：错误

2. 病历中可以使用“可能”、“大概”等不确定性的词语。（ ）

答案：错误

3. 病历书写应由执业医师完成，实习医生不能单独书写。（ ）

答案：正确

4. 病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，避免使用圆珠笔。（ ）

答案：正确

5. 病历中可以适当使用缩写词，如“R/O”表示“排除”。（ ）

答案：正确

通过以上试题的练习，可以帮助医务工作者更好地理解和掌握《病历书写基本规范》的相关内容，提升病历书写的质量与规范性，从而为临床诊疗提供更加可靠的基础支持。