【护士护理查房记录范文】患者姓名：张某某

性别：女

年龄：68岁

住院号：202405123

科室：内科一科

床号：3床

诊断：高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

一、查房时间

2024年4月5日 上午9:30

二、查房人员

责任护士：李某某

护士长：王某某

医生：刘某某

三、查房内容记录

1. 生命体征：

- 体温：36.7℃

- 脉搏：78次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：145/90 mmHg

- 血氧饱和度：96%（未吸氧）

2. 主诉与症状：

患者自述近期有轻微咳嗽，痰量较少，无明显发热及胸痛。夜间偶有气促，但无明显加重。

3. 体格检查：

- 神志清楚，精神状态一般

- 面色正常，口唇无发绀

- 双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音

- 心率齐，未闻及杂音

- 腹部柔软，无压痛

- 四肢活动自如，肌力正常

4. 护理措施执行情况：

- 患者按医嘱规律服用降压药及支气管扩张剂

- 定时监测血压，每日早晚各一次

- 每日进行雾化吸入治疗，保持呼吸道通畅

- 协助患者进行床上肢体活动，预防压疮和深静脉血栓

5. 饮食与排泄：

- 饮食以低盐低脂为主，进食情况良好

- 大小便正常，无尿频、尿急等异常表现

6. 心理状态与沟通：

- 患者情绪稳定，对病情有一定了解，积极配合治疗

- 护士与其进行了健康宣教，讲解了慢性病管理的重要性

四、存在问题与改进措施

1. 问题：患者偶尔因咳嗽影响睡眠质量。

措施：加强夜间巡视，必要时给予镇咳药物，并指导其调整睡姿。

2. 问题：患者对长期用药的依从性有待提高。

措施：安排家属参与用药监督，并定期进行用药教育。

五、下一步护理计划

- 继续观察患者生命体征变化，尤其是血压波动情况

- 加强呼吸道护理，确保雾化治疗效果

- 提高患者及家属对疾病管理的认知水平

- 鼓励患者适当活动，增强体质

六、护士长点评

本次查房中，患者整体状况稳定，护理工作落实到位。建议加强对患者的心理支持，提高其自我管理能力，为后续康复打下良好基础。

记录人：李某某

审核人：王某某

日期：2024年4月5日