随着社会老龄化进程的加快，高血压已成为影响我国居民健康的重要慢性病之一。为了有效控制高血压的发病率和并发症的发生，提升高血压患者的自我管理能力与生活质量，制定科学、系统的健康管理服务规范及实施细则显得尤为重要。

本规范旨在为基层医疗机构、社区卫生服务中心以及相关健康服务机构提供统一的服务标准，确保高血压患者能够获得持续、规范、有效的健康管理服务。通过系统化的干预措施，降低血压水平，延缓疾病进展，减少心脑血管事件的发生。

一、服务对象

本规范适用于年龄在18岁及以上，经诊断明确为原发性高血压的患者。同时，也适用于处于高血压前期状态（即收缩压≥130 mmHg 或舒张压≥85 mmHg）的人群，作为早期干预的对象。

二、服务内容

1. 健康档案建立与动态管理

建立完整的个人健康档案，包括基本资料、既往病史、家族史、生活习惯等，并定期更新，记录血压变化、用药情况及并发症发展状况。

2. 定期随访与监测

根据患者病情分级，制定个性化的随访计划。一般建议每3个月进行一次面对面随访，对高危人群可适当增加频率。随访内容包括血压测量、症状询问、用药指导、生活方式评估等。

3. 健康教育与行为干预

通过多种形式开展健康宣教活动，如讲座、宣传手册、线上课程等，帮助患者了解高血压的危害、日常管理方法及自我监测技巧。鼓励患者改善饮食结构、戒烟限酒、适量运动、保持良好心态。

4. 药物治疗指导

在医生指导下合理使用降压药物，定期评估疗效与不良反应，及时调整用药方案。强调患者依从性的重要性，避免擅自停药或更改剂量。

5. 并发症筛查与转诊机制

定期对患者进行心、脑、肾等靶器官损害的筛查，发现异常时应及时转诊至专科医院进一步诊治，防止病情恶化。

三、服务流程

1. 初次诊断与建档

2. 风险评估与分级管理

3. 制定个性化管理计划

4. 定期随访与信息更新

5. 干预措施实施与效果评价

6. 必要时转诊与康复支持

四、人员培训与质量控制

为确保服务质量，应定期组织医护人员参加高血压管理相关培训，提高其专业技能和服务意识。同时，建立服务质量评估机制，通过满意度调查、数据核查等方式，不断优化服务流程与内容。

五、信息化管理

借助电子健康档案系统，实现高血压患者信息的数字化管理，便于数据采集、分析与共享，提升工作效率与管理水平。

六、总结

高血压是一种长期性的慢性疾病，其管理需要家庭、社区、医疗机构多方协作。通过科学规范的服务体系，可以有效提升高血压患者的健康水平，减轻社会医疗负担，推动全民健康目标的实现。

本规范将根据国家相关政策和临床实践的发展不断修订完善，以适应新的健康管理需求。